商保创新药目录首次建立，多层次用药保障体系正式形成(创新药进医保目录)

2025年首次新增的商业健康保险创新药品目录（简称“商保创新药目录”）是我国医疗保障体系改革的重要举措，旨在构建多层次用药保障体系，提升创新药可及性。以下是核心要点及影响分析：

一、政策核心内容

目录定位与目标

补充基本医保：聚焦因价格高昂、超出医保“保基本”定位而无法纳入基本目录的创新药，如CAR-T疗法（单疗程120万元）、高价罕见病药等。

纳入标准：要求药品具备高创新性、显著临床价值和明确患者获益，且需为近5年内获批的新药或治疗罕见病的独家药品。

支付主体：费用由商业健康保险承担，医保基金不予支付。

实施机制

同步申报与评审：与医保目录调整同步开展（7月11日-20日申报，10月-11月公布结果），企业可选择单独申报商保目录或同时申报医保目录。

协商定价：由医保部门组织商保公司、药企协商结算价，探索严格的价格保密机制，保护企业全球定价体系。

“三除外”支持：

不计入医疗机构医保费用考核指标（如药占比）；

不纳入集采中选替代品种监测范围；

相关病例可豁免按病种付费（DRG/DIP），实行按项目付费。

二、关键创新与突破

解决高价药支付瓶颈

通过商保分担高值药品费用（如CAR-T疗法患者自付比例有望从50%降至30%以下），填补医保无法覆盖的空白。

为药企提供“医保谈判失败→商保准入”的双轨路径，稳定创新预期。

优化医院用药环境

破除医疗机构使用高价创新药的制度障碍（如药事会延迟、费用考核限制），加速创新药临床应用。

政策明确要求定点医院需在2025年2月底前完成药品配备调整。

促进商保与医保协同

医保向商保开放疾病谱、临床需求数据，支持保险产品精准设计；

探索“医保+商保”一站式结算，北京、上海等地已试点医院直赔服务。

三、各方影响分析

患者：降低自费负担，提升高价创新药可及性，尤其惠及肿瘤、罕见病患者。

药企：

利好研发管线聚焦全球首创（FIC）、同类最佳（BIC）的企业（如百济神州、信达生物）；

避免因医保大幅降价压缩利润空间，保护创新回报。

保险公司：

推动开发覆盖高价药的差异化产品（如升级版惠民保、百万医疗险）；

预计商保市场规模将从2024年124亿元显著扩容。

医疗机构：获得用药灵活性和特例支付支持，但需防范过度使用导致的商保赔付压力。

四、挑战与展望

短期挑战：

商保目录落地需协调医保、医院、药企多方利益，定价机制和赔付标准尚未细化。

商保整体支付能力有限（2024年赔付仅占创新药市场7.7%），需扩大参保率提升资金池。

长期意义：

标志我国医保体系从“单一保基本”向“基本+商保补充”转型，为创新药提供可持续支付路径；

引导行业从“同质化创新”转向真正临床价值导向的研发。

五、政策时间表

2025年7月11日-20日：企业通过国家医保服务平台申报。

2025年10月-11月：公布目录调整结果，首版商保创新药目录预计纳入20-30种药品。

2026年后：逐步形成覆盖200种高值创新药的保障网络。